Esta norma tiene el objeto establecer lineamientos para el procedimiento general de atención a los reclamos de los usuarios ante las IAFAS y/o IPRESS, así como habilitar la instancia de Queja Tuitiva ante la SUNASA.

Asimismo, promueve soluciones oportunas y directas, ante la insatisfacción del usuario con la prestación del servicio de salud o la cobertura brindada por la IAFAS o IPRESS, de acuerdo con lo estipulado en el plan de salud o convenio suscrito, o cuando se ha vulnerado el derecho de toda persona a la seguridad social en salud, o las garantías explícitas en salud establecidas en el marco del aseguramiento universal en salud.

A continuación nos referimos a las principales disposiciones que contienen:

OBLIGACIONES GENERALES DE LAS IAFAS E IPRESS

Deben cumplir con las siguientes obligaciones:
a. Contar con una plataforma de atención al usuario para la tramitación de reclamos y consultas, propiciando la prevención de conflictos. Para tal efecto la IAFAS o IPRESS designará un personal o servidor que asuma dichas funciones sin que ello tenga que generar un gasto administrativo
b. Contar con la ficha de reclamo en su establecimiento y/o cuando corresponda en medio virtual, debiendo colocarla en un lugar visible y de fácil acceso.
c. Contar con un registro de los reclamos presentados con su respectivo número correlativo de reclamo, según el procedimiento establecido en su reglamento, manual o formato de atención de reclamos.
d. Contar con un archivo físico o electrónico de los documentos que sustente la investigación sumaria realizada para la atención de los reclamos.
e. Contar con una tabla de Clasificación de Reclamos en la Plataforma de atención al Usuario.
f. Colocar en lugar visible al público un afiche o panel donde figura en el diagrama de flujo del procedimiento de atención del reclamo, número telefónico y correos de atención al cliente
g. Brindar servicios a los usuarios en forma oportuna.

Además las IAFAS deberán cumplir con:

a. Tener un Reglamento de Atención de Reclamos
b. Remitir mensualmente a la SUNASA la información de los reclamos registrados y el estado de los mismos.

Y las IPRESS deberán cumplir con:

a. Tener un Reglamento o Manual de Atención de Reclamos en los establecimientos de segundo y tercer nivel de atención.
b. Disponer de un Formato que refleje el procedimiento a emplearse en el propósito de presentar una reclamación por parte del usuario, en los establecimientos de primer nivel de atención
c. Remitir mensualmente a las IAFAS con las cuales tengan contrato o convenio, la información de los reclamos registrado y el estados de los mismos.

INSTANCIA COMPETENTE

La IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfacción del usuario constituye la primera instancia competente para tramitar y resolver los reclamos presentados de forma gratuita.

PROCEDENCIA DEL RECLAMO

Todo usuario tiene derecho a interponer su reclamo de manera directa o a través de un representante legal o familiar acreditado, cuando considere que existe incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud o en su cobertura de acuerdo con lo estipulado en el plan de salud o convenio suscrito o se hayan vulnerado las garantías explicitas en salud establecidas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

En ningún caso la atención de salud del usuario estará supeditada al resultado del reclamo.

INICIO DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento se inicia con la presentación de la Ficha de Reclamo en Salud ante la IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfacción del usuario, de manera verbal o por escrito dentro de los 30 días hábiles de ocurridos o conocidos los hechos que lo motivan. En caso de algún impedimento material, el plazo empezará a computarse a partir de la superación del mismo debiendo sustentar la existencia del impedimento con la presentación del reclamo.

Vencido este plazo es potestad de la IAFAS o IPRESS admitir a trámite el reclamo o rechazarlo preliminarmente.

La presentación del reclamo da lugar a la generación de un Expediente de Reclamo, identificado por el Código de Registro de Reclamo. El expediente deberá reunir todas las actuaciones efectuadas en la tramitación del reclamo:

o Admisión y registro
o Investigación sumaria
o Resultado del Reclamo
o Notificación del reclamo

Las IAFAS e IPRESS deberán conservar el Expediente de Reclamo hasta por un periodo de 2 (dos) años desde su conclusión.

En cualquier momento el usuario podrá buscar una solución alternativa, acudiendo al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO

• Todo reclamo formulado por el usuario deberá ser presentado mediante el llenado físico o virtual de la ficha de reclamo en salud
• Se considerará como no presentado, en caso que el usuario no proporcione de manera adecuada la información mínima requerida:
o Área o centro donde ocurre el reclamo
o Nombres y apellidos completos
o Tipo y numero de documento de identificación
o Fecha de nacimiento y sexo
o Dirección o domicilio real
o Fecha de ocurrencia del evento que general el reclamo
o Fecha de presentación del reclamo
o Detalles del reclamo
• En caso el reclamo sea presentado por vía telefónica, la IAFAS o IPRESS, con el consentimiento informado del usuario podrá grabar la conversación para proceder al llenado de la Ficha de Reclamo en Salud.
• La interposición del reclamo genera la obligación de la IAFAS o IMPRESS a dar su respuesta en un plazo que no excederá los detallados en el Anexo 1 del Reglamento.
• Admitido el reclamo, las IAFAS o IPRESS realizaran investigaciones sumarias para determinar los hechos producto de la queja de los usuarios. La duración de la investigación dependerá de lo señalado en los reglamentos, manuales o formato de atención de reclamos. Las actuaciones de la investigación sumaria no podrán exceder en su conjunto del plazo máximo señalado para atender un reclamo (los plazos máximos están determinados en el Anexo 1 del reglamento).
• La IAFAS o IPRESS competente podrá citar al reclamante cuando el caso lo amerite. La negativa injustificada del recalmante o su represente de assitir a dicha citacion podra ser tomada como elemento de jucio al momento de resolver.
• LA IAFAS o IPRESS podrá nombrar preritos de oficiio o a pedido del usuario cuando estime que la apreciacion de los hechos requiere de conocimientos especiales para el esclarecimiento.

PLAZOS

• Los plazos máximo para la atencion de los reclamos se determinan según el Anexo 1 del Reglamento y serán computados en días hábiles desde la fecha de recepcion del reclamo por la IAFAS o IPRESS competente hasta la fecha de envio del Informe de Resultado del Reclamo al usuario. Los plazos podrán prorrogarse cuando la complejidad del reclamo lo amerita por un período de cinco días hábiles adicionales. Los fundamentos que sustentan esta ampliación deben de consignarse en el informe de Resultado del Reclamo. Asimismo en los casos que la condición de salud del usuario lo requiera o cuando la poca complejidad del reclamo lo permita, la IAFAS o IPRESS podrá disponer su inmediata solución.

• En el caso de las investigación Sumaria los plazos serán determinados por las IAFAS o IPRESS en su Reglamento, Manual o formato de atención de reclamos. Estos plazos no podrán exceder en su conjunto del plazo máximo establecido para la atención del reclamo.

• Las notificaciones deberan efectuarse dentro de un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la expedición del acto que se notifique. Podrá aplicarse un plazo adicional en razón al término de la distancia cuando corresponda.

RESULTADO DEL RECLAMO

• Concluida la investigación Sumaria la IAFAS o IPRESS competente elaborará un informe con la siguiente información:
a. Descripción de los hechos que sustentan el reclamo del usuario,
b. Exposición de las diligencias efectuadas para la dilucidación de los hechos
c. Análisis de los hechos
d. Resultado del reclamo, declarándolo fundado, infundado o improcedente según corresponda.

DE CONSIGNACION OBLIGATORIA

• El informe de Resultado de Reclamo deberá incluir como último párrafo en su parte resolutiva lo siguiente

CONCLUSION ANTICIPADA

• Son causales de conclusión anticipada:
a. El desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o su representante legal cuando corresponda, con o sin expresión de causa.
b. Acuerdos adoptados como consecuencia de conciliación o arbitraje.
c. Transacción extrajudicial.

En cualquier de estos casos se debe consignar esta situación expresamente en el informe de Resultado de Reclamo.

QUEJA TUITIVA (segunda instancia – SUNASA)

• La SUNASA es la entidad competente para conocer las insatisfacciones de los usuarios del Aseguramiento Universal en Salud, procediendo ante la negativa de la IAFS o IPRESS en la atención de los reclamos de los usuarios o ante irregularidad en su tramitación o ante la disconformidad de los usuarios con el resultado de su reclamo.
• Asimismo impone medidas correctivas necesarias o inicia procedimientos para sancionar a las IAFAS o IPRESS responsables en caso de identificarse comportamientos que importen infracción a la normativa vigente o pago de reembolsos cuando corresponda.
• Para la debida atención de la Queja Tuitiva, el usuario deberá proporcionar a la SUNASA necesariamente copia de la FICHA DE RECLAMO EN SALUD, presentada a la IAFAS o IPRESS, e informe de Resultado de Reclamo, cuando corresponda, pudiendo acompañar la documentación adicional que estime pertinente.
• En los casos que la IAFAS o IPRESS se hayan negado a la recepción de la FICHA DE RECLAMO EN SALUD, el usuario deberá ofrecer declaración jurada dando cuenta del hecho y proporcionar la siguiente información mínima:
a. Nombre de la IAFAS o IPRESS donde se genera la insatisfacción.
b. Datos Generales del usuario: nombre y apellidos completos, dirección o domicilio real, tipo y numero de documento de identificación del usuario
c. Régimen del usuario reclamante: contributivo, semi contributivo, subsidio, no asegurado
d. Fecha de ocurrencia del reclamo
e. Detalles del reclamo
f. Vínculo laboral del reclamante (cuando corresponda)
g. Numero correlativo de Reclamo (cuando haya sido proporcionado)

• La queja tuitiva podrá ser interpuesta en cualquier momento ante la negativa de la IAFAS o IPRESS en la admisión del Reclamo del usuario o cuando existan irregularidades en su tramitación. Asimismo también podrá presentar en caso de encontrarse disconforme con el informe de resultado del reclamo, para cuyo efecto tendrá un plazo máximo de 30 (treinta) días hábiles contados desde su notificación.
• La Queja Tuitiva deberá ser dirigida a la INTENDENCIA DE ATENCIÓN A LA CIUDADANIA Y PROTECCIÓN DEL ASEGURADO (IACPA) por medio de las vías (físicas, telefónicas o electrónicas) que ésta podrán a disposición constituyendo el órgano de línea responsable de su trámite y atención al interior de la SUNASA, debiendo orientar al usuario respecto a los alcances de ésta y promoviendo el acceso a los medios alternativos de solución de controversias.
• La IACPA podrá hacer de conocimiento de la INTENDENCIA DE SUPERVISIÓN DE INSTITUCIONES ADMINISTRADORES DE FONDOS DE SALUD (ISIAFAS) e INTENDENCIA DE SUPERVISION DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (ISIPRESS) los hechos que sustentan la Queja Tuitiva interpuesta, a fin que determinen si existe incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo con lo estipulado en su plan de salud o convenio suscrito o si hubo vulneración de las garantías explícitas en salud previstas en la AUS, en cuyo caso deberán proceder conforme a sus atribuciones.
• EL procedimiento de la queja no podrá exceder de los 30 (treinta) días hábiles, debiendo la IACPA informar de su resultado al usuario o su representante legal

ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN

• La activación del procedimiento de arbitraje ante el CENTRO DE CONCILIACION Y ARBITRAJE DE LA SUNASA (CECONAR) determina la suspensión del trámite de la Queja Tuitiva cuando dicha controversia sea idéntica o su solución resulte determinante para la imposición de medidas correctivas y/o apertura del procedimiento sancionador a una IAFAS o IPRESS.
• La tramitación de la Queja Tuitiva concluye anticipadamente si las partes arriban a un acuerdo antes de finalizado el procedimiento.

RESPONSABILIDAD Y SANCIÓN

• Las sanciones a las IAFAS o IPRESS serán aplicadas independientemente del derecho de repetición u obligaciones contractuales asumidas entre ellas. En todos los casos las IAFAS asumen responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta.

INFORMACIÓN A REPORTAR

• Las IAFAS informarán mensualmente a la SUNASA, el registro y estado de atención de los reclamos de sus respectivos usuarios, bajo apercibimiento de sanción. Para tal efecto deberán recabar de sus IPRESS vinculadas el registro mensual de reclamos presentados según la estructura del Anexo 2 del reglamento, en un plazo no mayor a 5 (cinco) días calendario de finalizado el período que se informa. El incumplimiento de dicha disposición está sujeto a sanción.
• La información reportada corresponderá a los reclamos nuevos y a los casos solucionados en el mes informado, se consideran casos resueltos a aquellos que cuentan con la constancia de notificación del Informe de Resultado de Reclamo al usuario o el reporte de rechazo de recepción. La información será enviada a la siguiente dirección electrónica: informacioneps@sunasa.gob.pe durante los 15 (quince) primeros días calendario del mes siguiente al periodo que se informa, mediante archivo plano (formato de texto) que debe tener la estructura establecida en el Anexo 2 del reglamento.
• La SUNASA consolidará y publicará mensualmente en su web institucional el reporte de reclamos del AUS. Las IAFAS deberán socializar sus resultados con las IPRESS con las que tienen convenio, usando el mismo formato utilizado para la remisión de información
• Las IAFAS y las IPRESS de segundo y tercer nivel de atención en coordinación con la SUNASA establecerán sistema o mecanismo que les permitan en forma periódica medir el nivel de satisfacción de sus usuarios, informando de sus resultados anualmente a la SUNASA para fines supervisión y difusión en cumplimiento de las normas vigentes.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS

• Desde el 20 de julio del 2012 es exigible para todas las IAFAS el haber implementado todos sus procesos acorde con las disposiciones establecidas en la presente norma.

• La implementación de las disposiciones establecidas en la presente norma para las IAFAS, debieron haberse realizado en coordinación con las IPRESS vinculadas para garantizar la correcta implementación del mismo, siendo responsables por esta medida las IAFAS. Asimismo, también se pudo haber implementado directamente con el órgano responsable de su red prestacional, DISA, DIRESA o la que haga sus veces, según corresponda.

• Mientras duró el proceso de implementación y/o adecuación de las IAFAS y EPS a lo establecido en la presente norma, debieron seguir reportando la información relativa a los reclamos de sus afiliados, conforme al procedimiento establecido en las Resoluciones de Superintendencia Nº024-2003-SEPS/CD y Nº 016-2007-SEPS/CD.