El 12 de agosto del año en curso se publicó en el diario El Peruano el Decreto Supremo Nº 013-2019-TR, con el cual se aprueba un nuevo Reglamento para el Otorgamiento y Pago de los Subsidios a los trabajadores, por incapacidad temporal para el trabajo, maternidad, lactancia y sepelio.

Con el nuevo Reglamento se simplifica los requisitos para su otorgamiento; asimismo, se indica cuál es la entidad que debe hacer el pago; los casos en los que los subsidios serán pagados directamente por el ESSALUD; y los casos en los que los subsidios continúan siendo pagados por los empleadores, con cargo a ser reembolsados por el ESSALUD.

Dentro de las principales novedades del Reglamento, encontramos:

• Pago directo de subsidios.- Se pagarán bajo esta modalidad los subsidios por:

a) Lactancia y Sepelio: a todos los asegurados o beneficiarios.
b) Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad: a trabajadores del hogar, asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, trabajadores portuarios con baja temporal y asegurados agrarios independientes.

En los demás casos, el empleador abonará el subsidio al trabajador y luego deberá pedir el reembolso a ESSALUD. El plazo para solicitar el reembolso es de 6 meses.

• Reembolso de subsidios.- Los empleadores en general continuarán pagando los subsidios por enfermedad temporal para el trabajo y por maternidad de sus trabajadores, pero el plazo para la evaluación de la devolución al empleador será de 15 días hábiles, contados desde el día siguiente a la solicitud de devolución.

• Formularios.- Se aprueba el Formulario 1040 «Formulario para el Pago de Prestaciones Económicas» y la «Tabla de Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones».

• Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT: documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia y la duración del periodo de Incapacidad Temporal para el Trabajo. Se otorga al asegurado titular acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo o Maternidad. Este documento es expedido obligatoriamente por el médico que realiza la atención, y en algunas patologías podrá ser emitido por el odontólogo u obstetra. La información del mismo debe estar registrada en la historia clínica del asegurado.

• Certificado Médico Particular – CMP: documento que expide el médico cirujano después de una prestación asistencial y a solicitud del paciente. Pretende informar sobre los diagnósticos, tratamiento y periodo de descanso físico necesario.

• Informe Médico de la Calificación de Incapacidades – IMECI: es el Informe emitido por una Comisión Médica Calificadora de Incapacidades que califica la naturaleza de la incapacidad como temporal o no temporal.

• Requisitos para el reembolso.- Para solicitar el reembolso de subsidios por enfermedad temporal y maternidad, los empleadores deben:

1. Estar al día en el pago de las aportaciones al ESSALUD.
2. Presentar el Formulario 1040, en la forma, plazo y condiciones establecidas.
3. Contar con el certificado de incapacidad temporal para el trabajo – CITT del trabajador subsidiado.
4. Adjuntar la documentación complementaria del caso.

Para los fines del reconocimiento y pago de prestaciones económicas, las Entidades Empleadoras deben haber realizado la declaración y pago de las aportaciones anteriores al mes que se produjo la contingencia.

• Falta de pago de aportes a ESSALUD.- Cuando el empleador incumpla el pago oportuno e íntegro de aportes a ESSALUD, no tendrá derecho a reembolso de los subsidios pagados al trabajador.

• Verificación.- Presentada la solicitud, ESSALUD verifica que se cumplan los requisitos establecidos para cada prestación.

• Subsidios por lactancia y sepelio.- Se establece que el subsidio por lactancia es de S/. 820.00 por cada recién nacido y el subsidio máximo por sepelio es de S/ 2,070.00. Estos montos podrán ser revisados y actualizados por el Consejo Directivo de ESSALUD

• Término del subsidio por enfermedad. – En los casos de incapacidad por temporal, los primeros 20 días son pagados por el empleador, y a partir del vigésimo primer día se le pagará los subsidios con derecho a reembolso por parte de ESSALUD, hasta 11 meses 10 días consecutivos. Este subsidio se extingue, entre otros, por cese del trabajador, cuando recupera su estado de salud, con la emisión del certificado médico que acredite que la incapacidad para el trabajo es no temporal y cuando el trabajador realiza labor remunerada durante el periodo del subsidio.

• Solicitud de un IMECI: Pueden realizar la solicitud de Informe Médico de Calificación de Incapacidades:

a) El asegurado titular, con solicitud dirigida al Director de la IPRESS donde se le expidió los CITT.
b) El Médico Tratante o Médico de Control, cuando detecte asegurados con criterios para calificación con un IMECI.
c) El Empleador, con solicitud dirigida al Director del Establecimiento de Salud, donde se le expidió el CITT al asegurado que cumpla con los criterios establecidos para calificación con un IMECI.
d) ESSALUD cuando detecte, como parte del procedimiento de evaluación de solicitud de prestaciones económicas, a un asegurado con criterios establecidos sin IMECI.
e) La Gerencia de Prestaciones Económicas de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, cuando detecte a un asegurado con criterios establecidos para calificación con un IMECI.

• Criterios de calificación de incapacidades para el IMECI. – Se emitirá un Informe Médico de Calificación de la Incapacidad – IMECI, de los asegurados titulares, según los siguientes criterios:

a. Impedimento ocasionado por la enfermedad, lesión o secuela configurado como irrecuperable (permanente).
b. El pronóstico de la enfermedad es incierto (reservado).
c. Asegurado acumule ciento cincuenta (150) días de incapacidad en periodos consecutivos (respuesta al tratamiento).
d. Asegurado acumule noventa (90) días de incapacidad no consecutivos en los últimos trescientos sesenta y cinco (365) días (por patologías relacionadas, complicaciones o secuelas de las mismas).

• Calificación del IMECI:

a) Si se determina que la incapacidad es de naturaleza temporal:

• Se continuará reconociendo el pago de subsidio, sin que este supere el plazo máximo de ley establecido.
• El IMECI de naturaleza temporal solo tiene validez máxima de seis (6) meses.

b) Si se determina que la incapacidad es de naturaleza no temporal:

• Si el asegurado pasó a calificación a los ciento cincuenta (150) días consecutivos, se le reconocerá el pago de subsidio, hasta un máximo de 180 días consecutivos. En este supuesto, luego de haber pasado por el proceso de calificación del IMECI, se le reconoce como trabajador con incapacidad no temporal pero el pago del subsidio no excederá del plazo estipulado.
• En el segundo supuesto, cuando el asegurado pase a calificación a los noventa (90) días no consecutivos al no haber realizado trabajo, por patología o complicaciones relacionadas, se reconocerá el pago de subsidio hasta por treinta (30) días adicionales (pudiendo reconocerse el pago de subsidio hasta por ciento ochenta (180) días en total, en caso de CITT regularizados por periodos anteriores a la fecha de emisión del IMECI). Teniendo en claro esta premisa, luego de la emisión del IMECI, también se le otorga un subsidio al trabajador calificado con incapacidad no temporal, por un total de ciento ochenta (180) días, si este incorpora CITT regularizados por periodos anteriores.
• Ahora bien, si el asegurado pasó a calificación por impedimento configurado como permanente, se reconocerá el pago de subsidio hasta por treinta (30) días adicionales, teniendo como tope la fecha de la emisión del IMECI.
• También, si el asegurado con posterioridad a la emisión del IMECI de naturaleza no temporal, presenta un CITT por diagnósticos no relacionados o independientes del IMECI emitido, podrá reconocerse el pago de subsidio, iniciándose un nuevo periodo de incapacidad. Todo pago en exceso a este número de días corre por cuenta de la Entidad Empleadora. En este caso, la empleadora al reconocer este nuevo periodo de incapacidad se hará responsable del pago realizado en exceso.
• Por último, si un asegurado tuviera un primer IMECI calificando su incapacidad como temporal y posteriormente en base a una recalificación el resultado fuera incapacidad no temporal, ESSALUD sólo le pagará el subsidio hasta la fecha de emisión del segundo IMECI, sin que en ningún caso sobrepase los once (11) meses y diez (10) días. ESSALUD reconocerá y realizará el pago por subsidio hasta por el plazo máximo de 11 meses y 10 días, en caso de exceso corre por cuenta del empleador.

• Doble empleo.- En los casos en los que el trabajador tiene más de un empleador que aporta al ESSALUD, el trabajador tendrá derecho a cobrar los subsidios por enfermedad/maternidad por cada empleador.

• Discordancia respecto de días laborados y subsidiados.- Cuando ESSALUD constate que en la declaración concurren los días por los que se solicita el subsidio de incapacidad temporal o maternidad con los días laborados por el trabajador, notificará al empleador para que se subsane, vía rectificación de la declaración u otro medio, dentro de los 7 días. De persistir esta situación, ESSALUD denegará el subsidio solo por los días de concurrencia.

• Montos mínimos que pueden regularizarse.- El empleador puede regularizar sus aportes, por importes mínimos, motivados por omisiones involuntarias, efectos de redondeo o errores de pago siempre que los adeudos no excedan el 0.2% de la UIT por cada mes, en el período de evaluación de los seis (6) meses anteriores y que los adeudos no excedan el 15% de la UIT, por la totalidad de los adeudos identificados en el período de evaluación de los doce (12) meses.

• Determinación de las prestaciones.- Se establecen los requisitos específicos para cada una de las prestaciones económicas que otorga ESSALUD, forma de cálculo y pago.

• Responsabilidades.- Las transgresiones a las normas sobre prestaciones económicas están sujetas a responsabilidad civil y penal, independientemente de la responsabilidad administrativa que correspondan.

• Faltas éticas.- ESSALUD derivará a los Colegios Profesionales competentes los casos en que se presuman faltas éticas y deontológicas.

• Término del subsidio por enfermedad.- En los casos de enfermedad, los primeros 20 días son pagados por el empleador, y a partir del vigésimo primer día se le pagará los subsidios con derecho a reembolso por parte de ESSALUD, hasta 11 meses 10 días consecutivos. Este subsidio se extingue, entre otros, por cese del trabajador, cuando recupera su estado de salud, con la emisión del certificado médico que acredite que la incapacidad para el trabajo es no temporal y cuando el trabajador realiza labor remunerada durante el periodo del subsidio.

• ESSALUD pagará directamente los subsidios por enfermedad y maternidad a trabajadores del hogar, pescadores, portuarios y agrarios independientes.
• El plazo para devolver subsidios a los empleadores será de 15 días hábiles, plazo de duración de la evaluación para la devolución.

• Causas de extinción.-
a) El derecho a percibir prestaciones económicas se extingue si ya se hubiese producido el pago de la prestación económica o si se percibe una conducta fraudulenta para la obtención del subsidio.
b) De presentarse estos casos y el subsidio hubiese sido solicitado y pagado, ESSALUD iniciará las acciones de recupero y las acciones administrativas y judiciales que correspondan.

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